Договор фомс

Договор ОМС в отношении формы и условий его заключения регламентирован Правительством Российской Федерации.

Договор ОМС является соглашением между страхователем и страховщиком — страховой медицинской организацией (СМО), в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление гражданам, подлежащим страхованию, медицинской помощи.

Договор ОМС содержит наименование сторон, срок действия, численность граждан, подлежащих страхованию, порядок предоставления и актуализации списка граждан, подлежащих страхованию, а также порядок внесения страховых взносов.

Договор ОМС включает в качестве неотъемлемых частей:

  • Территориальную программу государственных гарантий оказания населению субъекта РФ бесплатной медицинской помощи, утверждаемую в установленном порядке и определяющую объем, качество и условия предоставления медицинской помощи гражданам, подлежащии страхованию
  • Cогласованный сторонами перечень медицинских учреждений, оказывающих гражданам медицинскую помощь по ОМС
  • Права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законам условия

С 1 января 2011 года вступил в силу новый федеральный закон об ОМС в РФ, в соответствии с которым с 1 мая 2011 года вводятся новые правила оформления полисов ОМС и вводится полис ОМС единого образца.

Те граждане, которые впервые получают такой документ, должны обратиться в выбранную ими страховую медицинскую организацию. Сначала гражданину выдается «временное свидетельство», подтверждающее оформление полиса, которое действительно в течение 30 рабочих дней.

В течение этого времени для гражданина будет изготовлен персональный полис. Как только документ будет готов, застрахованного известят об этом и обменяют ему «временное свидетельство» на полис. Новые полисы ОМС единого образца не надо будет менять при увольнении, смене места работы или переезде на новое место жительства.

Замена старых полисов на новые будет производиться постепенно в течение 2011-2013 годов.

Глава 8. Система договоров в сфере обязательного медицинского страхования (ст.ст. 37 — 39)

Глава 8. Система договоров в сфере обязательного медицинского страхования

© ООО «НПП «ГАРАНТ-СЕРВИС», 2019. Система ГАРАНТ выпускается с 1990 года. Компания «Гарант» и ее партнеры являются участниками Российской ассоциации правовой информации ГАРАНТ.

Договор обязательного медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.

Договор медицинского страхования должен содержать:

1) наименование сторон;

2) сроки действия договора;

3) численность застрахованных;

4) размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

5) перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;

6) права, обязанности, ответственность сторон и иные, не противоречащие законодательству РФ условия.

Форма типового договора обязательного медицинского страхования, порядок и условия их заключения установлены законодательством:

1) «Типовой договор обязательного медицинского страхования работающих граждан» (Приложение № 1 к постановлению «О мерах по выполнению Закона Российской Федерации „О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР“);

2) «Типовой договор обязательного медицинского страхования неработающих граждан» (Приложение № 2 к постановлению «О мерах по выполнению Закона Российской Федерации „О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР“).

Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты страхователем первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

Договор медицинского страхования

В соответствии с законодательной базой Российской Федерации медицинское страхование имеет две формы: обязательную и добровольную. Обязательное медицинское страхование (ОМС) основано на ежемесячных выплатах единого социального налога и распространяется на всех граждан России. Добровольное медицинское страхование (ДМС) обеспечивает дополнительное получение медицинских услуг сверх программы ОМС.

Смотрите еще:  Все про налоговый вычет за покупку квартиры

Отношения участников медицинского страхования регулируются договором медицинского страхования, который заключается между субъектами страхования. В соответствии условий договора медицинского страхования сторонами несутся обязательства, предусмотренные законодательством РФ.

Договор медицинского страхования – соглашение между страховщиком (страховой медицинской организацией) и страхователем. В соответствии с условиями договора медицинская организация берет на себя обязанность по организации и финансировании предоставленной медицинской помощи застрахованным лицам по программе добровольного и обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование

Застрахованным лицам (гражданам РФ) гарантировано право получения бесплатных медицинских услуг по ОМС (обязательному медицинскому страхованию), которое реализуется по заключенным в их пользу договоров между участниками обязательного медицинского страхования.

Договор обязательного медицинского страхования

Заключаются договора между медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций и участвующих в реализации территориальных программ ОМС, и страховых медицинских организаций, также участвующих в реализации территориальных программ ОМС.

Медицинские организации, руководствуясь договором медицинского страхования, гарантируют обеспечение в рамках территориальных программ ОМС оказывать медицинскую помощь застрахованным лицам. Страховые медицинские организации обязуются оплачивать такие медицинские услуги, оказанные в рамках территориальных программ.

Положения договора ОМС

В договоре обязательно медицинского страхования содержатся положения, которые предусматривают обязанности страховых медицинских организаций:

  • получать все необходимые сведения от медицинских организаций оказанной и планируемой медицинской помощью застрахованным лицам;
  • проводить контроль по объемам, срокам, качеству и условиям предоставления медицинских услуг в медицинских организациях;
  • организовывать оказание медицинской помощи для застрахованных лиц в других медицинских организациях.

Обязательные положения для медицинских организаций:

  • предоставлять сведения для страховых медицинских организаций о застрахованном лице и об объемах, сроках и качеству оказанной ему медицинской помощи;
  • представлять реестр счетов за оказанные медицинские услуги;
  • представлять отчетность по использованию денежных средств по обязательному медицинскому страхованию для Федерального фонда;
  • выполнять иные обязанности, предусмотренные федеральным законодательством.

Важно!

Застрахованное лицо вправе самостоятельно выбирать медицинскую организацию для заключения с ней договора обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Финансовая сторона медицинского страхования

Оплата медицинской помощи выполняется в соответствии тарифов на оплату медицинской помощи и порядком оплаты оказанных медицинских услуг по ОМС, установленных правилами ОМС.

Неоплата или несвоевременная оплата медицинской помощи уплачивается в полной мере страховой медицинской организацией по выставленным требованиям (с учетом пени за каждый просроченный день) за счет собственных средств.

За несвоевременное оказание (оказание ненадлежащего качества) или неоказание медицинской помощи по договору медицинского страхования медицинской организацией уплачивается штраф в размере, указанном в договоре страхования. Для медицинских организаций (в соответствии федерального законодательства) предусмотрены штрафные санкции за нецелевое использование полученных денежных средств.

Договор обязательного медицинского страхования считается расторгнутым в следующих случаях:

  • прекращение (приостановление) действия лицензии или ликвидация страховой медицинской организации;
  • утрата медицинской организацией своего права на осуществление медицинской деятельности.

Форма типового договора

Форма договора обязательного медицинского страхования утверждается специальными уполномоченными федеральными органами.

Договор добровольного медицинского страхования

При добровольном медицинском страховании объектом страхования выступает риск, несущий затраты по оказанию медицинской помощи при наступившем страховом случае.

В договоре медицинского страхования должны содержаться следующие условия:

  • субъекты медицинского страхования;
  • список медицинских услуг, входящий в программу оказания медицинской помощи;
  • общее количество застрахованных лиц;
  • страховая сумма;
  • страховая премия (порядок, размер и сроки внесения страховых взносов);
  • права и обязанности участников страховых правоотношений;
  • срок действия договора.

Договор медицинского страхования вступает в силу с момента оплаты первого страхового взноса. Срок действия договора устанавливается по согласованию сторон, но не может быть сроком менее одного года. Права и обязанности страхователя могут перейти к попечителю или опекуну, действующего в интересах застрахованного лица, если страхователь в период действия срока страхования признан ограниченным в дееспособности или недееспособным.

Как заключить договор ОМС страхования?

Основным документом в сфере обязательного страхования здоровья граждан является договор, в соответствии с которым каждый житель РФ получает право на бесплатное медицинское обслуживание. Для того чтобы вся эта система бесперебойно работала, между различными субъектами ОМС заключается ряд соглашений, каждое из которых регулируется на законодательном уровне. Что представляет собой подобный договор, из каких пунктов и условий он состоит и каких видов бывает? На эти и другие вопросы постараемся подробно ответить в данной статье.

Смотрите еще:  Увольнение сканворд 6 букв

Общие положения

Договор обязательного медицинского страхования дает возможность получать бесплатную медицинскую помощь в любом регионе РФ. Для того, чтобы воспользоваться обязательной медицинской помощью ОМС, необходимо предъявить в государственном лечебном учреждении полис ОМС и паспорт. На данный момент в этой сфере в основном используется два вида договоров:

  1. Соглашение между страховщиком и медицинским учреждением (регулируется законом № 326-ФЗ и ст. 420-453 ГК РФ). Оно устанавливает точный список медицинских услуг, на которые могут рассчитывать владельцы полиса ОМС, порядок обращения за этими услугами, тарифы, ответственность каждой из сторон за невыполнение обязательств, предусмотренных соглашением.
  2. Договор обязательного медицинского страхования между страховой организацией и страхователем. Согласно данному соглашению гражданин имеет право обращаться в поликлиники и другие учреждения здравоохранения, включенные в систему ОМС, в том случае, если ему потребуется медицинская помощь. Данный договор по своей сути является обязательным, то есть действует в отношении всех граждан и основывается на ежемесячных страховых отчислениях, которые уплачиваются за них в специально созданные территориальные фонды.

Для большей части граждан страхователем будет являться работодатель, в обязанности которого на законодательном уровне прописана уплата страховых взносов за своих сотрудников. Что касается тех лиц, которые по каким-либо причинам не работают, то в отношении их страхователем выступают местные органы исполнительной власти. Любой гражданин, в отношении которого оформлен договор ОМС, получает на руки свидетельствующий об этом документ — страховой полис. Как видно из информации, представленной выше, страховщик является своеобразным посредником между обычным гражданином и организациями, предоставляющими медицинские услуги, то есть фактически выступает основным связующим звеном, обеспечивающим нормальную работу всей системы ОМС.

Содержание договора ОМС

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Договор обязательного медицинского страхования содержит в себе следующие положения:

  • Обозначение сторон;
  • Срок действия (как правило, это один год, с последующей автоматической пролонгацией);
  • Общее количество и личные данные подлежащих страхованию лиц;
  • Размер страховых отчислений и порядок их уплаты;
  • Подробный список медицинских услуг, на которые вправе рассчитывать граждане по программе ОМС;
  • Права и обязанности сторон, а также ответственность за несоблюдение обозначенных выше пунктов. К обязанностям страховщика относятся:
    • получение всей необходимой информации от медицинских организаций, касающейся уже оказанных услуг и помощи, которая планируется застрахованным пациентам в будущем;
    • предоставление отчетности относительно израсходованных денежных средств уполномоченным органам.
  • Иные условия, прописанные в соглашении и не противоречащие законам РФ.

Если в условиях никак не оговорена дата вступления соглашения в законную силу, то договор считается действительным с момента поступления первого взноса от страхователя. Страховая компания должна обеспечить конфиденциальность информации, касающейся страхователя, в том числе содержание самого договора, информацию о здоровье застрахованного лица, его личные данные. Исключение возможно только в случаях, предусмотренных действующим законодательством РФ.

Особенности и процедура заключения

Договоры между различными субъектами ОМС (таковыми выступают местные территориальные фонды, страховые организации, учреждения здравоохранения и сами страхователи) оформляются согласно установленной законом процедуре и имеют ряд особенностей. Во-первых, пожелания и требования обеих сторон соглашения существенно ограничены типовой формой и действующим законодательством. То есть они не могут по своей воле каким-либо образом изменить содержание типовой формы и, к примеру, сократить список бесплатных процедур или поднять цены на определенные услуги и т.п. Все основные моменты в любом случае останутся неизменными. Во-вторых, субъекты ОМС при всем желании не могут отказаться от заключения договора. Подобный отказ со стороны страховой организации, в том случае, если он будет признан необоснованным, грозит последней серьезными санкциями, вплоть до отзыва лицензии. То же самое касается территориальных фондов и их подразделений, которые не могут отказываться от заключения соглашения, если оно является частью территориальной государственной программы. И в третьих, страховые компании не могут использовать денежные средства, которые поступают им для реализации программ ОМС на какие-либо коммерческие нужды и иные виды деятельности, поскольку они ответственны за оплату медицинских услуг застрахованных граждан.

Смотрите еще:  Требования к уровню знаний бухгалтера

Какие виды договоров в ОМС существуют?

До 2011 года в этой сфере действовали две основные типовые формы. Это типовой договор обязательного медицинского страхования работающих граждан и такой же документ, но для лиц, не имеющих постоянной работы. Вступивший в силу 1 января 2011 года закон № 326-ФЗ («Об ОМС в РФ») данный порядок несколько изменил. Взаимодействие между субъектами обязательного страхования стало осуществляться на основании следующих договоров:

  • О финансовом обеспечении ОМС (ч. 1 ст. 14 упомянутого выше закона);
  • На оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (ч. 7 ст. 14) — образец можно скачать по ссылке.

Данные соглашения содержат в себе подробные разъяснения по поводу принципа совместной работы страховых организаций и медицинских учреждений, а также внушительный список штрафных санкций, предусмотренных за нарушение договора одной из сторон. Договор в обязательном порядке составляется в письменной форме, а нарушение данного требования влечет в соответствии с ч.2 п.1 ст. 940 ГК РФ недействительность страховой сделки.

Центральное место в системе ОМС занимает договор, как основной акт, на основе которого появляются права и обязанности субъектов страхования. В связи с заключением этого договора возникает обязанность страхователя вносить своевременно взносы, обязанность страховщика оформить договорные отношения с лечебно-профилактическими учреждениями. Целью заключаемого договора является предоставление застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи на законных основаниях.

Подборка наиболее важных документов по запросу Договор ОМС (нормативно-правовые акты, формы, статьи, консультации экспертов и многое другое).

Нормативные акты: Договор ОМС

Документ доступен: с 20 до 24 ч. (выходные, праздники — 24 часа)

Статьи, комментарии, ответы на вопросы: Договор ОМС

Документ доступен: в коммерческой версии КонсультантПлюс

Документ доступен: в коммерческой версии КонсультантПлюс

Похожие статьи:

  • Проверка лицензия такси москва Проверка лицензия такси москва Как проверить подлинность лицензии на такси? Если у вас возникли сомнения по поводу легальности вашего разрешения на деятельность такси, проверить […]
  • Заявление о внесении изменений в егрип Внесение изменений в ЕГРИП сведения об ИП Раньше, до 1 июля 2011 года в случае изменения паспортных данных(кроме прописки) Вам необходимо уведомить об этом ИФНС в течение пяти дней. В 46 […]
  • Приказ мо 1515 Приказ Министра обороны РФ от 17 ноября 2001 г. N 450 "Об утверждении Положения о геральдическом обеспечении Вооруженных Сил Российской Федерации" (с изменениями и дополнениями) (утратил […]
  • Приказ 380 мвд 30032019 Приказ МВД России от 30 марта 2015 г. N 380 "Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации исполнения государственной функции по […]
  • Заявление в суд 3 лица Заявление в суд 3 лица В Измайловский районный суд г. Москвы Истец: М.Н., адрес фактического проживания: Ответчик: Департамент жилищной политики и жилищного фонда г. Москвы, Место […]
  • Приказ минздравсоцразвития от 01082007 514 Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России) от 29 июня 2011 г. № 624н г. Москва "Об утверждении Порядка выдачи листков […]
Перспектива. 2019. Все права защищены.